RICHIESTA DI  TRASPORTO

Al sig. Sindaco del Comune di 
NEMBRO
..l... sottoscritt… ............................................................................................................................................................. nat…a .................................................................................................................................. il ................…….……........... residente in ............................................................................................................................................................................. via/piazza .............................................................................................................................................................................., Recapito telefonico ……………………………………………………. Cell. …………………………………………..
CHIEDE
per le consultazioni elettorali fissate per il giorno ___________________________________ e relative all’elezione:
________________________________________________________________________________________________
Il servizio di trasporto per recarsi ai seggi:
Da Via ____________________________________________________________________ al seggio n.______
situato presso:
□ Scuola Primaria Centro - Via Moscheni
□ Scuola Primaria San Faustino – Via San Faustino
□ Scuola Primaria San Nicola – Via Ronchetti
□ Scuola Primaria Gavarno – Via Gavarno
□ Villa Pellicioli – Lonno
A tale scopo dichiaro:
□ di essere invalido civile al __________%
□ di non essere invalido civile, ma di aver la necessità di trasporto per i seguenti motivi:_____________________
    _______________________________________________________________________________________
□ che sarò accompagnato da___________________________________________________________________
□ che necessito di autoveicolo attrezzato con pedana per sedia a rotelle.
Nembro, ______________________							Firma

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